ZRR | Université Paris-Sud

Formulaire de demande d'accès à une Zone à Régime Restrictif (ZRR) (Application form for a ZRR access demand) Décret n° 2011-1425 du 2 novembre 2011 portant sur l'application de l'article 413-7 du code pénal et relatif à la protection du potentiel scientifique et technique de la nation
1 - Informations personnelles (personal information)
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A1A Nom (last name) *	A1B Prénom(s) (first name) *		A1C Nom marital (married name) *		A1D Sexe (gender) *
A2A Type de pièce d'identité (type of ID) *	A2B Numéro de pièce d'identité (ID number) *		A2C Date de naissance (birthdate) (JJ/MM/AAA) *		A2D Code postal et ville de naissance (zip code and birthplace) *
A2E Pays de naissance (country of birth) *	A2F Nationalité (pays) (nationality) *		A2G Autre nationalité (pays) (other nationality) *		A3 Adresse E-mail (e-mail) *
A4A Adresse principale actuelle (current main address) *			A4B Code postal et ville (zip code and city) *		A4C Pays (country) *
A5A Situation professionnelle actuelle (current professional situation) *			A5B Organisme employeur actuel (name of the current employing organization) *
A5C Adresse de l'organisme employeur (address of employing organization) *			A5D Code postal et ville (zip code and city) *		A5E Pays (country) *
3 - Informations complémentaires (additional information)
E1A Indiquez et précisez si vous avez fait une autre demande d'accès simultanément à celle-ci (indicate and precise if you submited another access authorization simultaneously) *	E1B Avez-vous déjà reçu une authorisation d'accès à une ZRR? (have you already received a ZRR access authorization?) *		E1C Si oui, indiquer la ZRR concernée (if so, indicate the ZRR concerned) *		E1D Si oui, indiquer la référence de l'habilitation (if so, indicate the reference of the authorization) *
E2A êtes-vous habilité au titre de la protection du secret de la défense nationale? (do you have an accreditation for French national defense information?) *		E2B Si oui, indiquer le niveau d'habilitation (if so, indicate the accreditation level) *		E2C Si oui, indiqué l'autorité d'habilitation (if so, indicate the enabling authority) *
IMPORTANT Joindre à ce formulaire un descriptif complet et détaillé du sujet de la mission, une copie de la pièce d'identité (carte nationale d'identité ou passeport), un CV numérique complet sans rupture de date faisant apparaître les diplômes, titres, travaux et l'expérience professionnelle, ainsi que les documents relatifs au financement. Uniquement en format .pdf. (Please attach a and detailled description of the subject of the mission, a copy of the ID or passeport, a full resume including degrees, certificates, accreditations and work experience, as well as any document relating the the financing. Only .pdf). * = champ obligatoire / required field ** = champ obligatoire, rédigé en français / required field, written in french Les données collectées dans le formulaire font l'objet d'un traitement de données à caractère personnel, conformément aux articles 39 et 40 de la Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. (The data collected by this information sheet are subject for processing personal data, in accordance with articles 39 and 40 instituted by amended act n°78-17 of 6th january 1978 concerning data processing, files and freedoms).